Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà 
sottoscritta dal GENITORE o dal TUTORE dell’incapace 
(articoli 5, 38 e 47 D.P.R. 28.12.2000, n. 445) 
DA PRODURRE AGLI ORGANI DELLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE O A GESTORI DI SERVIZI PUBBLICI 

Io sottoscritt __   ___________________________________________________________________________
Nat __  a  _________________________________________________   il  ____________________________
Residente a __________________________________   Via  _____________________________   nr. _____

nella qualità di Genitore
nella qualità di Tutore come risulta da:  _____________________________________________
di  _______________________________________________________________________________________ Nat __ il ____/____/______ a  _____________________________________________________________  Residente a __________________________________   Via  _____________________________   nr. ____

Consapevole delle responsabilità penali in caso di false dichiarazioni, così come espressamente stabilito dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, 

dichiaro: 

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 
Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 10 della Legge 675/96, che i dati personali raccolti saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. 

Data, ______________________________

Il Dichiarante 
______________________________ 

La dichiarazione può essere sottoscritta in presenza del dipendente addetto a riceverla ovvero sottoscritta e trasmessa, unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d’identità del sottoscrittore, all’ufficio competente tramite fax, altra persona incaricata oppure a mezzo posta così come espressamente previsto dall’art. 38 del D.P.R. 445/2000.