Dichiarazione sostitutiva di certificazioni anagrafiche 
sottoscritta dal GENITORE o dal TUTORE dell’incapace 
(art. 5, 38 e 46 D.P.R. 28.12.2000, n. 445)
Io sottoscritt __  ________________________________________________________________________________
Nat __  a  _________________________________________________   il   ____________________________
Residente a __________________________________   via  ______________________________   nr. _____
	􀂆 nella qualità di  Genitore 
􀂆 nella qualità di  Tutore come risulta da: ___________________________________________________
di ______________________________________ nat __  il  __/___/_______ a ____________________________
residente a __________________________________  via  ___________________________________    nr. _____
Consapevole delle responsabilità penali in caso di false dichiarazioni, così come espressamente stabilito dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, 
dichiara: 
	􀂆 è nat__ il ___ / ___ / _________ a ___________________________ ( ___ ) 
	􀂆 che  ________________________________________________ è decedut __ in data ____________________   a ________________________________________________ 
	􀂆 è residente nel Comune di ___________________ via / piazza ____________________________ nr. _______
	􀂆 è Cittadin __ Italian __ 
	􀂆 è Cittadin __ __________________________________________________________________________ 
	􀂆 gode dei diritti civili e politici 
	􀂆 è di stato civile  ____________________________________________ 
	􀂆 è in vita 
	􀂆 il figli__ di nome ________________________________________ è nato in data _____________  a_____________________________________ ( ____ ) 
	􀂆 che la famiglia anagrafica è composta dalle seguenti persone: 
Cognome e Nome	Data di Nascita	Luogo di Nascita	Rapporto di Parentele	
1.				
2.				
3.				
4.				
5.				
6.				
Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 10 della Legge 675/96, che i dati personali raccolti saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. 
Data, __________________________ 

IL DICHIARANTE 
________________________ 

La dichiarazione può essere sottoscritta in presenza del dipendente addetto a riceverla ovvero sottoscritta e trasmessa, unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d’identità del sottoscrittore, all’ufficio competente tramite fax, altra persona incaricata oppure a mezzo posta così come espressamente previsto dall’art. 38 del D.P.R. 445/2000.