Dichiarazione sostitutiva di certificazioni di stato civile 
resa da maggiorenne con capacità di agire che non sa o non può firmare 
(articoli 4 e 46 D.P.R. 28.12.2000, n. 445) 

Io sottoscritt __   ____________________________________________________________________________________
Funzionario Incaricato dal Sindaco del Comune di  ______________________________________________________ 
ATTESTO
Che  __________________________________________ Nat __  a  _______________________   il ​|__|__|/|__|__|/|__|__|
Residente a ___________________________________________   Via  _____________________________   nr. _____
Identificato   ________________________________________________________________________________
Impossibilitato a firmare a causa del seguente impedimento: _____________________________________
Consapevole delle responsabilità penali in caso di false dichiarazioni, così come espressamente stabilito dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, 
dichiara: 
□	di essere nat __ il __ / __ / ________a ______________________ ( ___ ) alle ore _____ con atto inserito nei Registri di Nascita del Comune di _________________________ Anno ____ Nr. ____ Parte ___ Serie ___ e nel quale sono state riportate le seguenti annotazioni: ____________________________________________________
□	di aver contratto matrimonio con _____________________________________ nat __ a ________________ il ___/___/_________ con atto inserito nei Registri di Matrimonio del Comune di ____________________ Anno _________ Nr. ____  Parte ____  Serie ____nel quale sono state riportate le seguenti annotazioni: ____________________________________________________________________________________________
□	che   _________________________________________________ è decedut __ in data _______________ a ________________________________con atto inserito nei Registri di Morte del Comune di ___________________________ Anno _________ Nr. ____Parte ____ Serie ____ nel quale sono state riportate le seguenti annotazioni: ___________________________________________________________________________
□	di essere Cittadin ___ Italian ___
□	che mi__ figli___ di nome ________________________________ è nat __ in data ________________ a ___________________________ (_____) con atto inserito nei Registri di Nascita del Comune di _______________________ Anno _____ Nr. ___Parte ___ Serie ___e nel quale sono state riportate le seguenti annotazioni: _____________________________________________________________________________________
Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 10 e 11 della Legge 675/96, che i dati personali raccolti saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. 
Data, ____________________________
Il Dichiarante 
____________________________ 

La dichiarazione può essere sottoscritta in presenza del dipendente addetto a riceverla ovvero sottoscritta e trasmessa, unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d’identità del sottoscrittore, all’ufficio competente tramite fax, altra persona incaricata oppure a mezzo posta così come espressamente previsto dall’art. 38 del D.P.R. 445/2000.